自体脂肪填充颞部(额颞部自体脂肪填充致脑动脉和眼动脉脂肪栓塞一例)

自体脂肪填充颞部
额颞部自体脂肪填充致脑动脉和眼动脉脂肪栓塞一例

王刚 刘毅 陈黎明 徐承新 廉娟

本文来源:《中华整形外科杂志》2019年8月 第35卷 第8期
DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.08.016
作者单位:解放军联勤保障部队第940医院全军烧伤整形科外科中心,兰州730050
通信作者:刘毅,Email: [email protected]

【摘要】 
该文主要介绍了1例额颞部自体脂肪填充致脑动脉和眼动脉脂肪栓塞患者的诊疗过程及结果。患者为39岁女性,2018年5月于外院行自体脂肪填充右侧额颞部后即出现偏瘫及右眼失明,于5 h后转至解放军联勤保障部队第940医院,虽经积极治疗,但肢体功能及右眼光感恢复不佳。脂肪栓塞是脂肪移植中最严重的并发症,一旦发生,预后较差,因此,在自体脂肪移植过程中,需严格操作,预防相关并发症。

【关键词】脂肪颗粒注射移植术;额颞部;脂肪栓塞;脑动脉;眼动脉

Fat embolism cerebral and ophthalmic artery following fronto-temporal autologous fat transplantation: a case report

Wang Gang, Liu Yi, Chen Liming, Xu Chengxin, Lian Juan
Department of Burns and Plastic Surgery, the 940th Hospital of PLA Joint Service Support Force,Lanzhou 730050, China
Corresponding author: 
Liu Yi,Email:[email protected]

【Summary】
To introduce the diagnosis and treatment, as well as the result of a patient with fat embolism at cerebral and ophthalmic artery, following fronto-temporal autologous fat transplantation. The patient, a 39-year-old woman, who received fronto-temporal autologous fat transplantation in other hospital in May 2018. Hemiplegia and right eye blindness happened right after autologous fat transplantation. The patient was transferred to the 940th Hospital of PLA Joint Service Support Force 5 hours after operation, but the function of the limbs and the right eye were not well restored after intensive treatment. Fat embolism is the most serious complication in fat transplantation. Once it occurs, the prognosis is poor. Therefore, the process of autologous fat transplantation should be standard to prevent related complications.

【Key words】Fat granule injection grafting;Fronto-temporal area;Fat embolism;Cerebral artery;Ophthalmic artery
Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.
Ethical Approval: This study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration.

一、病例介绍

患者女,39岁,因“脂肪注射移植时突发口角歪斜、左侧肢体无力5 h”入院。2018年5月13日,患者于外院在丙泊芬+芬太尼中度镇痛镇静下行双侧额部及颞部自体脂肪填充术,右侧额颞部填充结束(具体注射过程及注射量不详),拟行左侧额颞部填充时突发血压升高,最高达203/113 mmHg,患者感知右额部胀痛,右眼睑上抬乏力,手术医生遂中止手术,见患者大汗淋漓,口角向右侧歪斜,右侧瞳孔对光反射迟钝,无头痛、头晕,自觉恶心,无呕吐,于5 h后转诊至解放军联勤保障部队第940医院。

入院检查:患者嗜睡,精神差,体温37.1 ℃,脉搏每分钟98次,呼吸每分钟21次,血压120/80 mmHg,血氧饱和度98%。心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查:言语正常,声音低微,查体合作,应答切题。右眼睑下垂,上抬乏力,双侧瞳孔不等大,左侧3 mm,右侧4 mm,右侧对光反射消失,左侧直接对光反射灵敏,间接对光反射消失,双眼球向右侧凝视,眼球上转尚可,但内转、下转、外转均受限,粗测双眼视力减退,双眼有光感,右侧眼球上、下、左方向活动差,左侧眼球活动正常。口角向右侧偏斜,左侧鼻唇沟变浅,双侧额颞部因填充术额纹无法观察。双侧软腭无下垂,悬雍垂居中,咽反射正常。颈软无抵抗,克氏征及布氏征阴性。左上肢近端肌力Ⅲ级,远端肌力0级,左下肢肌力Ⅲ级。右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常,深浅感觉正常。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验左侧因轻偏瘫无法配合检查,右侧正常。双侧 Babinski′s征阳性。右额部皮肤软组织呈青紫色,肿胀明显,范围约6 cm×7 cm (图1)。否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病病史。头颅MRI示:(1)右侧额叶、颞叶、顶叶及枕叶多发脑梗死(超急性期)。(2)右侧大脑中动脉远端分支稀少。(3)右侧额颞部皮下软组织增厚并信号异常,其内见气体影,多考虑外源性注射物(图2)。眼科超声检查:右侧玻璃体混浊,视盘上方网膜粗糙、隆起。眼底检查示:右眼视盘苍白,边界不清,血管变细,动脉呈串珠样改变,部分闭塞,网膜色苍白,黄斑区呈樱桃红样改变;左眼视盘界尚清,色尚可,后极部网膜血管走行尚可,黄斑中心凹反光可见(眼科相关检查留存不全)。考虑(1)急性脑血管病:脑梗死(右侧额颞顶枕部多发急性);右侧视网膜动脉栓塞(视神经损伤、动眼神经损伤)。(2)右额部自体脂肪填充术后。

入院后给予口服拜阿司匹林肠溶片100 mg(100 mg,德国拜耳公司),每日1次;静脉滴注曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10 ml(2 ml∶80 mg,吉林四环制药有限公司),每日 1次,抗血小板聚集;口服阿托伐他汀钙20 mg(20 mg,辉瑞制药有限公司),每日1次,稳定粥样斑块;静脉滴注依达拉奉30 mg(10 mg∶5 ml,南京先声东元制药有限公司),每日 1次,清除氧自由基;静脉滴注丁苯酞氯化钠25 mg(25 mg∶100 ml,石药集团恩必普药业有限公司),每12 h 1次,改善循环、促进侧支循环建立,维持水电解及能量平衡等综合治疗;口服复方血栓通滴丸20丸(30 mg∶1丸,广州威斯宝药业有限公司),每日3次,改善视网膜动脉栓塞。经对症治疗后,患者病情较前稍缓解,左侧视力正常,但右眼仅有光感,右额部皮肤坏死(图3),遂于2018年5月16日转入神经内科。复查头颅MRI示:(1)右侧额叶、颞叶、顶叶及枕叶多发脑梗死(亚急性期),与2018年5月13日MRI对比梗塞灶数目增多。(2)右侧大脑中动脉远端分支稀少。(3)右侧额颞部皮下软组织肿胀,较前略减轻(图4)。继续予以改善循环、自由基清除、侧支循环建立等药物治疗;予以口服醋酸泼尼松片30 mg(5 mg,新乡市常乐制药有限责任公司),每日 1次,逐渐减量至15 mg;静脉滴注人血白蛋白15 g(5 g,山东泰邦生物制品有限公司),每日1次;静脉滴注低分子肝素钠 0.4 ml(0.4 ml∶5 000 IU,齐鲁制药集团),每12 h 1次,进行综合治疗;继续静脉滴注脑苷肌肽注射液8 ml(2 ml,吉林四环制药有限公司),每日1次,营养神经。于2018年5月 25日患者左侧肢体活动较前好转,手部活动仍差。Flash-VEP 1.4 Hz:右眼P2波潜伏时延迟,右眼振幅较左眼明显降低;Flash-VEP 8 Hz:右眼P2波潜伏时未引出,右眼振幅较左眼明显降低。眼底血管造影示:

右眼视盘边界模糊,盘缘水肿,A∶V=1∶3,动脉大部分完全闭锁,静脉呈青紫迂曲改变,可见间断竹节样改变,部分静脉分支处可见脂肪滴堵塞,后极部及中央部视网膜广泛灰白缺血灶改变,黄斑区视网膜水肿灰白色改变,中心凹反光消失(图5)。2018年6月8日复查头颅MRI示:右侧额颞顶枕叶皮层下及右侧侧脑室前角及侧脑室体旁多发脑梗死(慢性期),梗死区较前有所减少,并局部软化(图6)。

2018年7月12日出院时左上肢近端肌力恢复正常,远端握力未完全恢复,右眼视力无改善,眼球活动基本正常。卒中评分:MRS评分2分;Essen评分0分;NIHSS评分 3分,较入院时(10分)有明显恢复。

患者2018年7月23日复诊头颅MRI:(1)右侧额颞顶枕叶皮层下及右侧侧脑室前角及侧脑室体旁多发陈旧性脑梗死,梗死区较前已软化,周围胶质增生范围有所缩小(图7)。(2)头颅血管MRA检查未见明显异常。左上肢肌力恢复正常,右眼仍无光感,额部皮肤大部瘢痕愈合,但局部仍残留皮肤坏死。
本研究参考赫尔辛基宣言。患者知情同意,并同意将其资料用于本报道。

二、讨论

对于自体脂肪注射引起的血管栓塞,其栓子主要是脂肪组织中的白色脂肪细胞和米色脂肪细胞,细胞直径为20~200 μm,人体中最小血管的直径为6~9 μm,白色和米色脂肪细胞直径大于血管直径,易成为血管栓塞的栓子[1]。头面部血管丰富,且毗邻眼、脑等重要器官,自体脂肪移植过程中,操作不当造成血管破裂,将脂肪颗粒误注入颅面血管;或在高压作用下,使得颈内动脉系统和颈外动脉系统以及颅面深、浅动静脉之间交通支开放,均可导致脂肪栓子进入颅内血管,从而引起脂肪栓塞,微量的血管栓塞即可产生明显的症状[2-3],可引起皮肤坏死、视野缺损、失明、失语、脑梗偏瘫,甚至导致死亡[4]。

目前,文献报道的自体脂肪移植引起脂肪栓塞的病例中,仅有1例为单独脑动脉栓塞[5],其余均为脑动脉伴眼动脉栓塞[6]。Yoon等[7]认为自体脂肪移植时如果推注压力过大,脂肪颗粒可由眼动脉、面静脉以及颈外动脉分支逆流入颈内动脉,从而堵塞其供血区域,造成脑梗死,导致意识障碍、失语、偏瘫、截瘫甚至死亡[3]。脑动脉脂肪栓塞临床症状类似脑梗死症状,除了神经和意识出现异常,如神志不清或昏迷,数天后意识障碍加重,伴以中枢性高热、偏瘫、失语、抽搐等典型表现外,还可能伴心肺症状如心率快、血压下降、咳嗽和呼吸困难、发绀等。若未及时诊断和治疗,患者常于短期内死亡。

Park等[8]认为,自体脂肪颗粒可以进入面静脉,通过体循环到达眼动脉造成栓塞,或进入面部眼动脉分支,再由于注射的压力逆血流进入到眼动脉,从而造成眼动脉栓塞,且注射部位和受影响的眼睛在同侧,并在注射后视力丧失,提示脂肪颗粒逆行进入眼动脉的可能性更大。视网膜动脉是眼动脉的近段分支,如果注射针刺破眼动脉管壁,脂滴就会因注射压力进入动脉管腔,堵塞视网膜动脉。眼底检查可见视网膜出血点或血管内脂肪栓子。国外有研究表明,50%以上的颜面部脂肪移植整形术后失明患者,缘于脂肪颗粒栓塞视网膜中央动脉,最终导致永久性失明[9]。

本例为青年女性,既往无慢性病史,于外院行额颞部自体脂肪填充,具体过程不详,术中出现右眼失明及瞳孔扩大、左侧中枢性面瘫及偏瘫,头颅磁共振成像显示右侧额颞顶枕部多发超急性脑梗死,同时检查排除了心源性、动脉粥样硬化性脑梗死,考虑为脂肪颗粒进入颈内动脉系统,造成包括眼动脉在内的广泛栓塞。既往报道脑动脉栓塞的同时多伴有眼动脉栓塞,即刻发生,造成意识障碍、失语、偏瘫、截瘫甚至死亡。本例患者术中出现左侧中枢性面瘫及偏瘫,头颅磁共振所见栓塞部位为右侧脑动脉,病灶在右侧脑桥以上,从而导致左侧中枢性面瘫,表现为左侧鼻唇沟变浅,口角向右侧偏斜。相关文献报道眼动脉栓塞发生时间均为注射过程中或注射后不久,眼底镜检查可见闪亮的脂肪栓子,视力损害最终均不能恢复[10]。本例患者眼底血管造影示动脉闭锁,光感恢复不佳。本例患者脂肪栓塞症状及预后和文献报道一致。

对于脂肪栓塞的治疗主要是改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围。采用碳酸氢钠以及溶脂剂有助于溶解脂肪颗粒,通过改善循环、清除自由基、建立侧支循环以及给予糖皮质激素、人血白蛋白、低分子肝素钠等进行综合治疗。对于重要动脉栓塞导致的永久性失明与偏瘫,目前仍缺乏有效的治疗方法,一旦发生通常预后较差,主要以对症支持治疗为主。本例患者虽经积极治疗,但肢体功能及右眼光感恢复不佳,预后较差。

在进行自体脂肪移植前,需完善受术者的凝血功能、血脂等相关检查,充分告知受术者手术风险,尤其是术区涉及眶周、眉区、鼻背等部位时。在行颜面部脂肪填充时,避免采用过细和锐针注射,规避锐性针头对受区血管的破坏,注射时动作应该尽量轻柔缓慢,避免高压推注和粗暴操作,且随时观察受术者情况。采取 “边直线退针、边均匀推注”的操作方法,可最大程度减少对注射区动静脉的损伤,降低脂肪栓塞发生概率。注射过程中如遇到血肿,要暂停注射甚至停止注射。有学者还建议,手术后即使没有脂肪栓塞的症状,也建议进行眼底检查,消除对隐匿性的脂肪栓塞的顾虑[11]。总之,一旦发生脂肪栓塞,预后较差,应重在预防,规范操作。

利益声明:本文作者与论文刊登的内容无利益关系。

伦理证明:本研究已参考赫尔辛基宣言。

参考文献
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