中心静脉置管(解密:中心静脉置管的方方面面)

中心静脉置管

客官,可敢看到最后?
1.概述
在美国,每年会放置超过五百万的中心静脉导管,这些导管或者是在ICU放置的,或者带入到ICU需要ICU对导管进行护理。
中心静脉置管技术已经是ICU基本技术,被绝大部分ICU医生掌握。今天,我们来探索一下中心静脉导管的方方面面。
2.适应症典型的CVC导管适应症包括:血流动力学监测(测量中心静脉压),大量液体复苏、输注血管活性药物、全肠外营养、肾脏替代治疗、外周静脉置管困难、经静脉起博。
3.置入点最常用的CVC穿刺点包括:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、经外周静脉置入的中心静脉如(贵要静脉、头静脉、肱静脉,也就是PICC技术)。
4.导管选择
目前在ICU当中可使用的导管有很多种。不同型号的导管让临床医生在面临不同临床情况的时候有更好的选择,这些导管的特征有:
长度:短一些的导管可以用来更快速的输液;长一些的导管更适用于PICC置管或者股静脉置管;
直径:粗的导管可以使输液更迅速。目前的体系中,使用F来标明导管直径,一般1 F =1/3 mm。
开孔数目:单孔的导管通常用来快速补液,适用于快速液体复苏的患者;多孔的导管功能更多,可以在液体复苏的同时保证其他用途,在多脏衰的患者中比较适用。
对于危重病人初始液体复苏来说,选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。
5.穿刺技术在1953年,Dr. Sven Seldinger首先描述了目前广泛适用的血管穿刺技术:导丝引导的经皮穿刺技术(经皮穿刺技术)。使用Seldinger技术进行CVC置管需要了解一些解剖标志。但是解剖学标志在一些情况下会有变异,比如颈内静脉通常就有10-20%的变异;这些变异降低了穿刺的成功率,增加了并发症的发生率。这些认知促使了CVC穿刺中超声的应用。
三个Meta分析表明使用超声实时引导进行CVC置管对比于传统解剖学标志引导的置管有一定的优势。尽管大量的研究(包括最近的一些Meta分析)都是针对于颈内静脉,但是可以认为,超声指导锁骨下静脉和股静脉置管同样有益处。
目前确认的超声指导CVC置管的优势:降低穿刺失败率,减少动脉损伤,降低血肿发生,避免气胸,避免血胸。
其他的研究表明超声引导的穿刺能够缩短颈内静脉置管时间和穿刺次数。尽管超声引导在锁骨下静脉和股静脉当中应用较少,但是回顾性随机对照研究同样表明超声引导的这些部位的静脉置管能够提高穿刺情况。
鉴于这些强有力的证据,目前很多的专业团体推荐使用超声引导CVC穿刺。对于一个有经验的操作者来说,大部分的CVC置管应当在超声引导下进行。
6.并发症CVC的置管过程和导管留置阶段都会有一些不良事件出现,这些事件会增加发病率、病死率、住院时间和花费。了解CVC的并发症有助于提高认知,加强管理。主要的并发症包括:机械并发症、感染、血栓。
机械并发症(1–19%):动脉损伤、气胸、血肿、血胸、导管不在位、心律失常、导丝栓塞、动静脉瘘;
感染(1.5–25%):导管相关的血流感染、导管细菌定植、局部感染;
血栓(6.5–21.5%):深静脉血栓、血管硬化、肺栓塞;
穿刺过程中,穿刺过深刺破心脏导致心包填塞的发生率未知,但是目前来说很少见。心包填塞的死亡率很高,可达到100%;目前使用的导管一般都是软头的,心包填塞的发生率更小了。
动脉损伤能够引起持续的出血、血肿、不适、动静脉瘘和假性动脉瘤。如果在穿刺之后,无法明确是否在动脉内,可连接换能器,查看监测的压力波形。最近的Meta分析表明,动脉损伤在CVC置管当中的发生率为5.7%,选取不同的穿刺点发生率可能有所波动。动脉损伤在颈内静脉置管和股静脉置管当中更常见,在锁骨下静脉置管当中较为少见。如果使用超声引导,能够降低静脉置管的穿刺次数,降低动脉损伤的发生率;如果有持续的搏动的鲜红的血液流出,应当怀疑动脉穿刺损伤。动脉穿刺损伤后应当撤除穿刺针,然后进行压迫处理。对于颈内静脉和股静脉来说,如果穿刺出现血肿和动脉损伤,压迫处理较为容易,但是锁骨下静脉压迫较困难。如果动脉已经被扩张开,导管已经置入,这种情况下可以将导管置保留,然后寻求血管外科医生或介入科医生的帮助。
气胸并发症指的是在CVC置管过程中气体进入到胸膜腔内,整体的发生率为0–3%。在颈内静脉置管和锁骨下静脉置管中常见。气胸的症状包括呼吸困难、咳嗽、胸痛,甚至有的病人会出现梗阻性休克。深静脉置管的时候导管内出现气体就应当怀疑合并气胸。
同其他机械并发症一样,使用超声引导静脉置管能够降低气胸并发症的发生率。在严重呼吸衰竭的病人中,应当优先使用颈内静脉或者股静脉置管来降低气胸发生的风险。气胸可以通过胸部平片来诊断,尽管目前床边经胸彩超在诊断中的作用越来越大。
7.位置确认中心静脉导管应当和选择的大的中心静脉长轴平行(颈内静脉或者锁骨下静脉),尽量靠近右心房(接近或放置于右心开口处)。导管不在位能够增加并发症的发生风险,导管位置过高容易引起血栓,导管位置过低进入右心房能够引起心律失常,甚至引起心脏穿孔和心包填塞。
胸部X线能够确认CVC导管的位置,一般需要导管尖端在隆突水平(第四胸椎底)。X线应用在导管位置确认上有一定的限制,胸部CT可进一步明确其位置。
8.导管相关的血栓形成导管相关的血栓形成(CRT)指的是含有CVC导管的静脉形成血栓。导管相关血栓发生率为6.5–21.5%,在上肢静脉深静脉血栓当中,CRT占据了70–80%。很多导管相关血栓的患者是没有症状的。另外一些患者可以出现局部症状如疼痛、肿胀、红肿、外周静脉扩张。6%的上肢导管相关血栓患者会发生肺栓塞。血栓后综合征是导管相关血栓的后遗症,主要症状包括慢性肢体疼痛、肢体无力、肿胀。
除了静脉血栓形成,导管相关的血栓也可以阻塞导管,增加感染风险。通过对长期保留导管的肿瘤患者的研究,得出了导管相关血栓发生的危险因素。和颈内静脉置管和锁骨下静脉置管相比,股静脉发生血栓的风险最高。左侧颈内静脉和锁骨下静脉同样容易出现导管相关血栓。长的、粗的、开口多的导管血栓发生率增加,尤其是当这些导管没有放置在颈内静脉周围的时候。病人的因素包括:有血栓病史、恶性肿瘤、血友病。
一旦怀疑有血栓,可以通过挤压血管或者彩超来明确诊断。导管相关血栓可以从有症状的下肢深静脉血栓推测而来,它的管理要考虑到症状的严重程度、导管功能、是否需要继续保留导管。
在有血栓的时候,不推荐常规移除导管。但是当怀疑有感染、持续的有症状的深静脉血栓,不管有没有抗凝或者置管失败,CVC导管都应当被移除。尽管临床实践可能各种各样,目前还是推荐初始治疗使用低分子肝素,随后过度到口服华法林,控制INR在2-3之间,治疗至少持续3月。
对留置深静脉导管的患者进行预防性的全身性抗凝是一种比较直观的想法,目前有相关的研究。但是目前没有证据支持常规使用华法林、低分子肝素以及口服的抗凝药物来预防导管相关血栓。
9.导管相关感染
CVC留置有很多的感染相关的并发症比如:
导管定植:定量或半定量对导管尖端、导管中心或皮下部分进行培养有15个菌落形成/导管片段。
出口处感染:导管出口处有渗出、皮肤发软、红肿,这些症状和导管隧道相关,出现在导管周围。
导管相关的血流感染:留置导管的患者出现菌血症或真菌血症,外周静脉血培养阳性,能够排除其他潜在的感染来源。导管相关的血流感染是最严重的并发症。美国每年有8000例的导管相关的血流感染。这些感染死亡率为12-25%,治疗花费巨大,延长了住院时间。
10.导管相关血流感染导管相关血流感染病原菌
导管感染可以有很多的来源。通过导管管路,皮肤细菌可以移位到导管尖端,这是最主要的导管相关血流感染的原因。另外,非无菌操作可以直接污染导管;远处的感染比如感染性心内膜炎、骨髓炎、感染性关节炎也可以通过血液种植的方式污染导管。导管相关血流感染的病原菌,自上而下发生率越来越低,罗列如下:
1.凝固酶阴性的葡萄球菌
2. 金黄色葡萄球菌,包括甲氧西林敏感的和耐药的(MRSA),ICU培养出来的大约50%的金黄色葡萄球菌是MRSA。
3. 念珠菌:包括白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌
4.肠源性革兰氏阴性杆菌:大肠杆菌、肺克、铜绿、肠杆菌、鲍曼不动、粘致沙雷。
导管相关血流感染的诊断
美国感染协会制定了具体的导管相关血流感染的诊断标准。通常来说,如果留置导管的患者有感染的症状或者体征,就应当怀疑导管相关血流感染。在抗生素应用之前进行血培养非常重要,这样能够最大程度上获得一个阳性的培养,获得药敏结果,来指导治疗。
满足下列情况可诊断导管相关血流感染
1, 有感染的症状或体征
2, 外周血培养阳性
3, 导管血培养的细菌和外周血培养一致,符合至少以下标准:
导管尖端培养阳性(≥15个菌落形成/导管片段);
导管培养和外周培养菌落比为3:1
导管培养在外周培养2小时之前报阳性结果。
编者按:1:半定量导管培养≥15cfu,定量培养≥1000cfu;2.国内导管血培养和外周培养菌落差距为5倍;3.目前尚没有导管相关血流感染的金标准;配对血培养阳性时间差是诊断的最简单方法,拔管后抗生素治疗在24小时有效提示导管相关血流感染。
导管相关血流感染的管理
对于导管相关血流感染的治疗首先是经验性抗生素治疗。抗生素选择取决于当地微生物耐药情况、病人情况和疾病严重程度,同时也需要考虑费用和能否顺利拿到药物。导管相关血流感染的管理需要考虑以下几个方面:
移除导管:如果不需要继续使用导管,或者病人感染严重、有心内膜炎、持续的败血症,那么应当拔除深静脉导管。当培养到MRSA、铜绿或者念珠菌的时候,也应当拔除深静脉导管。只有在某种需要长期留置导管比如透析或化疗的时候,才可以考虑在不拔除导管的时候全身性使用抗生素。
抗生素:对于大多数ICU患者来说,经验性抗生素治疗应当能够覆盖MRSA和一些可能的多重耐药的革兰氏阴性菌。可选择的药物应当包括万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素、碳青霉烯或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂复合药物。
特殊人群:化疗、透析或全肠外营养或者移植/免疫抑制的患者容易有侵袭性真菌感染,尤其是念珠菌感染。这时候治疗应当包括唑类抗真菌药物,除非培养容易出现光滑念珠菌。光滑念珠菌应当使用棘白菌素类抗生素进行治疗,因为它对唑类抗真菌药物耐药。
治疗时间:这取决于病原学和患者对治疗的临床反应情况,同时也受菌血症潜在并发症的影响。单纯的凝固酶阴性的葡萄球菌性血流感染如果在导管去除的情况下治疗7天即可,如果是MRSA,治疗需要4-6周。
血源性扩散:导管相关血流感染可以种植到机体其他器官,引起心眼内炎、心内膜炎、关节炎或骨髓炎。MRSA相关的血流感染发生感染性心内膜炎的概率接近20%。
导管相关血流感染的预防
鉴于导管相关血流感染的发病率、病死率、花费,降低其发生率是首要认为。美国CDC已经公布了导管相关感染的防治指南。通过指南的约束,目前CDC公布导管相关血流感染的比例已经下降了58%.有效的防治手段包括:
教育:对临床医生和护士进行集中教育能够降低60%的导管相关感染概率。
部位选择:颈内静脉或锁骨下静脉导管相关感染概率和股静脉相比是低的,尽管目前有研究证实股静脉的感染概率不是那么大。
超声引导:随机对照研究发现,超声引导能够降低5.6%的导管相关血流感染风险。
手卫生:在对CVC进行操作前后使用肥皂和或者酒精基础消毒液洗手能够降低感染风险。
最大无菌屏障:在CVC置管的时候,穿手术衣、戴帽子口罩手套,使用覆盖全身的无菌治疗巾;
氯已定皮肤准备:使用>0.5%的氯已定在置管之前对皮肤进行消毒优于碘伏消毒。
去除不需要的导管:导管留置时间越长,感染风险越高,因此及时去除导管是必要的。
这些建议联合起来效果更好。
11.中心静脉压测定中心静脉压影响因素CVP受到静脉回流、胸腔压力、心室顺应性等诸多因素影响,能够反应出右心房的压力,间接反应出右心室舒张末期的压力。但需要知道的是,CVP反应不了左心的压力。如果说患者左心衰竭但右心功能良好,这时候CVP可以不升高(患者因为左右心功能不匹配,会出现肺水肿)。传导阻滞、房颤、三尖瓣狭窄、三尖瓣反流等都会导致测量不准确。
在监测CVP的时候,需要知道的是:呼吸窘迫的患者胸腔压力随着呼吸变化而变化,从而引起CVP的波动。临床医生必须知道胸腔压力对CVP的影响,然后校正CVP读数。比如吸气的时候,胸腔内压减少,静脉扩张,中心静脉压降低;呼气的时候,胸腔压力升高,中心静脉压力也升高。在处理重症哮喘或COPD患者的时候,就需要考虑呼吸对CVP的影响,寻找呼吸对CVP影响最小的时候进行测量。
中心静脉压波形
CVP有三个向上波形(升波)和两个向下波形(降波),分别是:
a波:右心房收缩的时候产生一个向上的波形,称为a波,对应心电图上的P波。
c波:右心室收缩早期,关闭的三尖瓣突入右心房,从而产生向上的C波,对应心电图上的QRS波终末阶段。
x波:心电图T波之前出现的下降波形,表示右心房内血液已经射入右心室,右心房舒张,右心房内压力降低。
v波:心电图T波结束之后,右心室收缩末期三尖瓣尚未打开,静脉回流入右心房引起其压力上升。
y波:右心室舒张开始,三尖瓣打开,血液开始流入右心室,从而引起心房压力下降,导致y波的出现。对于于心电图上的P波之前。
波形异常情况见于:
1.波形变小:管路内有气泡;血栓形成;管路贴壁;管路打折;长时间没有校零;管路三通连接松散。
2.波形飘忽不定:导管尖端位置不佳,在血液中飘动。
3.无波形:管路泄露;管路松散、破裂;换能器故障;管路不通(三通方向错误);血栓完全堵死导管。
中心静脉压测量
测量CVP的时候需要保证患者的位置恒定(比如全部采用平卧位,在测量平面画个标记点),这样才能使每一次的测量都比较准确。在测量的时候,需要寻找CVP波形,确认其和心电图的关系,检查管路通畅性(行方波试验),然后测量。
CVP测量步骤:
1.洗手、洗手、洗手(重要的事情说三遍);
2.仰卧位(每次都固定体外,避免测量误差);
3.选取腋中线和第四肋间交叉部位放置换能器(每次都放置在同一部位,建议做个标记);
4.停止经CVC导管输液;
5.校零;
6.保持管路通畅,进行阻尼试验,测量CVP;
7.观察CVP波形,然后读数;
8.恢复床单元,继续输液治疗。
中心静脉压测量的阻尼试验
也即是快速冲洗实验,已验证整个管路系统阻尼正常。挤压换能器的冲洗器快速冲洗1秒,然后松开。阻尼正常时,压力迅速上升呈一方波,然后陡直下降超过基线,称为过射(overshoot),又迅速回复至基线水平。
阻尼过大时压力下降缓慢,逐渐回至基线水平,而无过射现象。阻尼过大多与测压系统内存在气泡有关,气泡的顺应性远大于液体的顺应性,可造成很强的压力返折。
阻尼不足时有过射波出现,但过射的压力波不能迅速回复至基线水平。阻尼不足主要由连接处松开或连接管不正确引起。插管后阻尼过度的原因还包括管腔内有回血,导管顶端有血块,导管顶端贴壁及三通未完全打开等。

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