主动脉瓣狭窄(主动脉瓣狭窄的超声诊断)

主动脉瓣狭窄

今天我们讲讲超声如何诊断主动脉瓣狭窄。
先从结构讲起,主动脉瓣是由三个瓣构成,分别是右冠瓣、左冠瓣以及无冠瓣(图1)。每个瓣膜与主动脉壁之间形成袋装的间隙称主动脉窦。三个主动脉窦中的两个发出冠状动脉,并因此命名为左冠窦、右冠窦(图2)。

    A     
                  B                         
图1:正常主动脉瓣正常开放。A示意图;B超声图像。

图2:三个冠状窦,其中左、右冠状窦发出左、右冠状动脉

后天性主动脉瓣狭窄主要见于风湿性心瓣膜病,其次为主动脉瓣退行性变,其中风湿性改变表现为瓣膜增厚,变形,退行性变则表现为因瓣膜长期纤维化所致的钙化多伴有主动脉瓣关闭不全(图3)。先天性主动脉瓣狭窄则最常见于二叶式畸形,往往是瓣叶数量越少,瓣口狭窄越严重。这时候左心室和主动脉之间存在压差,导致左心室排血受阻,为了维持正常心输出量,左心室需增加收缩力,造成心肌向心性肥厚,升主动脉可出现狭窄后扩张。

                 A                                B
图3:主动脉瓣开放受限。A示意图;B大动脉短轴切面显示舒张期瓣膜闭合的缝隙(箭头)。
 
对于主动脉瓣狭窄的超声检查,我们主要采用的切面为左心室长轴切面和主动脉短轴切面,我们通过这两个切面观察主动脉瓣形态、瓣叶数目,估测瓣口面积。通过心尖五腔或三腔心这两个切面定量检测主动脉口流速、跨瓣压差。

关于先天性二叶瓣畸形我们有在其它课程中介绍,这节课我们主要讲下后天性主动脉瓣狭窄的超声诊断要点:退行性变表现为瓣环及瓣根部见强回声斑或团,风湿性心瓣膜病所致二狭主要表现为主动脉瓣增厚,回声增强,瓣叶僵硬,变形,瓣叶开口幅度减小,二尖瓣也有相似表现(图4);

图4:左心长轴切面显示主动脉瓣、二尖瓣增厚,回声增强,瓣叶僵硬,变形,瓣叶开口幅度减小

图5:退行性病变所致主动脉瓣增厚,回声增强,瓣叶活动受限,二尖瓣活动尚可。

彩色多普勒超声显示收缩期主动脉瓣口血流加速,为五彩镶嵌的高速射流(图6),狭窄越重,流速越高。

图6:心尖三腔心切面显示主动脉瓣叶增厚,回声增强,收缩期主动脉瓣口为五彩高速射流束。

连续多普勒通过心尖五腔或三腔心这两个切面估测主动脉瓣的流速及平均跨瓣压差, 轻度狭窄主动脉峰值流速为2.6~2.9m/s,平均压差小于20mmHg;中度狭窄峰值流速为3.0~4.0m/s,平均压差为20~40mmHg;峰值流速大于4.0m/s,平均压差>40mmHg(2017年AS超声评估指南)。

图7:心尖五腔心切面显示峰值流速大于4m/s。

总结
好了我们就讲到这里,主动脉瓣狭窄超声上主要表现为主动脉瓣增厚,回声增强,活动受限,瓣口开放面积减小,主动脉瓣口收缩期出现高速血流信号,并可探及瓣口两侧存在压差,长期左心室可出现向心性肥厚,升主动脉可出现狭窄后扩张。熟记下表。
2017年AS超声评估指南

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